В ____________районный суд
Заявитель (ф.и.о., адрес, телефон)
Заинтересованное лицо: ГУ «Управление
Пенсионного фонда РФ по г. _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта совместного проживания
___ (дата) умер мой ___ (ф., и., о. полностью, указать степень родства – отец, мать, брат и т.д.). До своей смерти он проживал совместно со мной по адресу: ___, что могут подтвердить свидетели: ____ (ф.,и., о., адреса). После его смерти осталась неполученной пенсия за ___ (месяц, год) в размере ___. Я обратился в пенсионный орган за выплатой указанной пенсии, однако получил отказ в выплате пенсии, поскольку я и умерший ___ зарегистрированы по разным адресам: я – по ___, он – по ___.
В связи с изложенным мне необходимо установить факт совместного проживания для получения неполученной им (указать умершего родственника) пенсии.
Иным путем установить факт совместного проживания я не могу.
В соответствии с пп. 10 п. 2 ст. 264 ГПК РФ,
ПРОШУ:
Установить факт совместного проживания ____ (ф., и., о. заявителя) и ____ (ф.,и.,о. умершего родственника) по адресу: ____.
Приложение:
1. Копия заявления для заинтересованного лица.
2. Квитанция об уплате госпошлины.
3. Справка ГУ «УПФ РФ о неполученной пенсии.
4. Ксерокопии свидетельства о рождении заявителя, в случае смены заявителем фамилии – ксерокопии соответствующих свидетельств органов ЗАГС.
5. Другие доказательства совместного проживания.
Дата
Подпись
![]() |
Телефон для записи: |
![]() |
Email: |